Cuestionario Biográfico y Médico del Paciente:

Toda la información que usted provea con respecto a este formulario debe ser verdadera y certera ya que será usada para preparar la planilla I-693 Report of Medical Examination and Vaccination Record la cual está bajo jurisdicción de las leyes Federales del Gobierno de los Estados Unidos.

  1. Apellidos (Todos como aparece en su pasaporte):

  2. Nombre(s):

  3. Fecha de nacimiento:

  4. Dirección de domicilio oficial que usted desea usar para USCIS/Inmigración:

  5. Numero de apartamento o unidad:

  6. País de nacimiento:

  7. Ciudad o pueblo de nacimiento:

  8. Tiene Permiso de trabajo (vigente o expirado) o ha recibido alguna carta de inmigración?

  9. Numero de Alien/USCIS:

  10. Numero de pasaporte:

  11. Fecha de expiración de su pasaporte:

  12. País de procedencia de su Pasaporte:

  13.  E-mail:

  14. Nombre de su seguro médico:

  15. En caso de que usted tuviese una entrevista con oficial de inmigración, usted necesitaría un intérprete para entender el idioma Ingles?

  16. Cual es su numero telefónico?

  17. Alguna vez se ha enfermado con la Varicella/CATAPORA/LECHINA?

  18. Alguna vez se ha enfermado con el COVID? Aproximadamente cuando fue?

  19.  Ya se vacuno contra el COVID? Cuando?

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