Cuestionario Biográfico y Médico del Paciente:
Toda la información que usted provea con respecto a este formulario debe ser verdadera y certera ya que será usada para preparar la planilla I-693 Report of Medical Examination and Vaccination Record la cual está bajo jurisdicción de las leyes Federales del Gobierno de los Estados Unidos.
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Apellidos (Todos como aparece en su pasaporte):
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Nombre(s):
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Fecha de nacimiento:
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Dirección de domicilio oficial que usted desea usar para USCIS/Inmigración:
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Numero de apartamento o unidad:
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País de nacimiento:
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Ciudad o pueblo de nacimiento:
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Tiene Permiso de trabajo (vigente o expirado) o ha recibido alguna carta de inmigración?
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Numero de Alien/USCIS:
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Numero de pasaporte:
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Fecha de expiración de su pasaporte:
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País de procedencia de su Pasaporte:
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E-mail:
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Nombre de su seguro médico:
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En caso de que usted tuviese una entrevista con oficial de inmigración, usted necesitaría un intérprete para entender el idioma Ingles?
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Cual es su numero telefónico?
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Alguna vez se ha enfermado con la Varicella/CATAPORA/LECHINA?
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Alguna vez se ha enfermado con el COVID? Aproximadamente cuando fue?
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Ya se vacuno contra el COVID? Cuando?