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Cuestionario Biográfico y Médico del Paciente:

Toda la información que usted introduzca en este formulario debe ser verdadera y certera ya que será usada para preparar la planilla I-693 Report of Medical Examination and Vaccination Record la cual está bajo jurisdicción de las leyes Federales del Gobierno de los Estados Unidos.

LEA LAS INSTRUCCIONES Y DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA SU CITA AQUI

Apellidos: ( Escriba todos sus apellidos tal como aperece en su pasaporte, permiso de trabajo de USCIS o en la carta recibida de USCIS). Se acaba de casar? Si ya hizo el cambio de nombre en USA use el nombre de casado(a) y traiga consigo el acta de matrimonio.

Direccion de su domicilio en U.S.A. No se acepta P.O. BOX

No. de Extranjero, Alien/USCIS/Parole de 9 digitos (si alguno)

Fecha de expiracion del pasaporte. Si no esta vigente escriba "expirado o caducado"

Persona Alterna en Caso de Emegencia

¿Como Se Entero de Nuestra Clinica? (Nombre del Paralegal, Abogado, Google, Amigo, etc)

¿Cuando Va Usted a Entregar El Reporte Medico a Inmigracion USCIS?

¿Alguna vez se ha hecho una examinación médica (Reporte I-693) para USCIS/Inmigración en el pasado? (Planilla I-693)

Yo necesitaría un intérprete en dado caso que tuviera una entrevista con un agente de inmigración de USCIS. Si o No?

Entiendo que DEBO firmar en persona el reporte médico una vez que mis resultados estén listos. I-693 Report of Medical Examination and Vaccination Record. Para aceptar escriba sus inicials de su primer nombre y apellido.

Yo necesitaría un intérprete en dado caso que tuviera una entrevista con un agente de inmigración de USCIS. Para aceptar escriba sus inicials de su primer nombre y apellido

Comprendo que mi sobre sellado (planilla I-693) deber ser entregado a Inmigración/USCIS en no más de 60 días a partir de la fecha de firma. Para aceptar escriba sus inicials de su primer nombre y apellido.

Doy mi consentimiento para que la Dra. Rebecca N. Pirela M.D., y/o los miembros del personal de la oficina me efectúen exámenes, pruebas de laboratorio, tratamientos y procedimientos medicos, y de que se me suministre medicinas. Asi mismo convengo en que no se me ha dado ninguna seguridad en cuanto al resultado de tales examenes, pruebas de laboratior o tratamientos.

Doy mi consentimiento para que se contacte cualquier médico, hospital o farmacia, con la finalidad de obtener mi información médica. Para aceptar escriba sus inicials de su primer nombre y apellido.

Doy mi autorización a la oficina de la Dra. Rebecca Pirela para que se me efectúe, una prueba sanguínea de anticuerpos para:Sarampión, Rubeola, Paperas y Varicela (Lechina). Para aceptar escriba sus inicials de su primer nombre y apellido.

Estoy informado(a) que si no salgo inmune a todos o alguno de los viruses mencionados, tendré que recibir la vacuna correspondiente con un cargo adicional. Para aceptar escriba sus inicials de su nombre y apellido.

También entiendo que habrá un costo adicional de $40.00 en caso de que mi análisis de sífilis saliese positivo y se corriese un segundo análisis confirmatorio el cual es requerido por ley. Para aceptar escriba sus inicials de su primer nombre y apellido.

Entiendo de que si salgo positivo en la prueba de tuberculosis deberé realizar una radiografía del tórax por en cargo adicional. ($27-$30)

Declaro que he recibido la notificación de las leyes de práctica privada en cumplimiento con las regulaciones de HIPPA (Health Insurance Portability and Accountability Act). Que he leído y entendido todos mis derechos como paciente y mi información personal y médica. Escriba sus iniciales de su primer nombre y apellido

OPCIONAL: Autorizo a la siguiente persona para que recoja mi reporte en mi lugar.

OPCIONAL: Autorizo a la oficina de la Dra Pirela para que se me envie a mi o a mi abogado mi reporte via UPS por un costo adicional de $45.

¿Tiene alguna secreción anormal? (por la Vagina o Pene)

¿Tiene dolor al orinar?

Esta pregunta es solo para hombres: ¿Tiene dolor testicular/genital?

¿Alguna vez ha tenido una enfermedad de transmisión sexual? Escriba "Si o "No". Si la respuesta es "SI" mencione las enfermedades.

Le han hecho alguna prueba para detectar enfermedades de transmisión sexual recientemente (en 1 año o menos) Si respondió "Si", Por favor mencione las enfermedades venéreas que le fueron detectadas:

¿Cuándo se hizo esta prueba o laboratorio y en que lugar se la efectuo?

¿Ha estado en contacto directo con algún familiar o amigo/persona que haya contraído la tuberculosis?

¿Se ha hecho alguna vez una prueba de tuberculosis por piel o por sangre?

¿Cuando se efectuo esta prueba de tuberculosis? indique fecha aproximada

¿Se hizo usted una radiografia de pecho (requerida solo si su prueba de tuberculosis fue positiva)? Si surespuesta es "Si" escriba fecha cuando se efectuo la radiografia.

¿Recibio usted tratamiento curativo para la tuberculosis? Escriba si "SI" o "No" . Si su respuesta es "Si" escriba el nombre de la medicina y fecha del comienzo del tratamiento y por cuantos meses.

¿En el presente, sufre usted de tos?

¿En el presente, sufre usted de ataques de sudores?

¿En el presente, sufre usted de fiebre?

¿Sufre usted o ha sido diagnosticado con alguna enfermedad mental (autismo, bipolarismo, ansiedad, depresion, etc? Escriba"Si o "No". Si su respuesta es "Si" mencione las enfermedades mentales que usted padece presentemente.

¿Ha sido arrestado alguna vez? Escriba "Si o "No". Si su respuesta es "Si" mencione el motivo del arresto.

¿Cuál es su soporte económico actual? Ejemplo: "trabajo', "familiares", "esposo(a)", "ahorros", etc. Mencione como usted obtiene dinero para sostenerse.

¿Cómo está efectuando su ajuste de estatus migratorio? Por ejemplo: "Ajuste Cubano", Visa e trabajo/inversionista, Matrimonio con un resiente/ciudadano (escriba fech de matrimonio), Asilo, etc

¿Padece usted de alguna condicion medica cronica? (hipertension, artritis, diabetes, colesterol alto, etc) Escriba "Si o "No". Si su respuesta es "Si" mencione las condiciones cronicas usted padece.

¿Tiene algún impedimento físico? Escriba "Si o "No". Si su respuesta es "Si" mencione el impedimento fisico.

Immigration Medical Exams

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Notice of Privacy Practices (HIPAA)

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